PENGENDALIAN INFEKSI DI RUMAH SAKIT

 

Std. 1      Falsafah dan Tujuan.

 

               Kegiatan pengendalian infeksi di RS merupakan suatu keharusan untuk melindungi pasien dari kejangkitan infeksi, dalam bentuk upaya pencegahan, surveilens dan pengobatan yang rasional.

 

S1(P1)    Ada kebijakan tentang pengendalian infeksi .

 

               Skor :

               0   =  tidak ada kebijakan

               1   =  ada kebijakan, tidak tertulis

               2   =  ada kebijakan tertulis, tidak lengkap

               3   =  ada kebijakan tertulis, lengkap

               4   =  ada kebijakan tertulis, lengkap disertai evaluasi

               5   =  ada kebijakan tertulis, lengkap disertai evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjut

                       

               Definisi Operasional (DO) : 

a.       Yang dimaksud dengan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pengendalian infeksi nosokomial, yang bertujuan melindungi pasien,keluarga / pengunjung, dan petugas untuk mencapai cost efektif, angka infeksi yang rendah serta kewaspadaan pada KLB.

b.      Yang dimaksud dengan kebijakan  adalah ketentuan tertulis yang ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit.

c.       Yang dimaksud dengan kebijakan lengkap jika kebijakan memuat tujuan,  cakupan kegiatan, pengorganisasian, pedoman, sasaran.

d.      Cakupan kegiatan paling sedikit memuat pengaturan tentang penggunaan antibiotika, ketentuan sterilisasi, penggunaan desinfektans.

e.       Evaluasi dilakukan terhadap kebijakan dan prosedur dan harus dilakukan paling sedikit 3 tahun sekali.

 

Cara Pembuktian (CP)   :     D          =   Ketetapan pimpinan RS tentang kebijakan,  organisasi  pelaksanaan,  Pedoman Pengendalian Infeksi RS

                                                         O       =   diruangan

                                                     W      =   pimpinan RS, penanggungjawab pengendalian infeksi, pelaksana

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

Std. 2     Administrasi dan Pengelolaan

 

S2(P1)    Ada Komite/ Sub Komite/ Panitia/ Pokja/ Tim dengan tugas  mengelola program pengendalian infeksi.

 

               Skor :

               0   =  tidak ada komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim

               1   =  ada sejenis komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, struktur tidak jelas

               2   =  ada Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, ada struktur jelas dan uraian tugasnya, tetapi belum ada program

               3   =  ada Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, ada struktur jelas dan uraian tugasnya, sudah ada program tetapi belum dilaksanakan

               4   =  ada Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, ada struktur jelas dan uraian tugasnya, sudah ada program yang dilaksanakan

               5   =  ada Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim, ada struktur jelas dan uraian tugasnya, sudah ada program yang dilaksanakan disertai evaluasi terhadap program, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

 

DO) :     a.  Komite/ Sub Komite/ panitia/Pokja/Tim bertanggung jawab langsung kepada Direktur RS.

b.  Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim Pengendalian Infeksi harus ditetapkan tertulis oleh pimpinan RS dan dipimpin oleh seorang Infection Control Profesional (ICP)/ dokter.

c.  Anggota Komite Komite/ Sub Komite/ panitia/Pokja/ Tim melibatkan semua departemen/ unit kerja terkait di rumah sakit meliputi : tim pengendali mutu, manajemen risiko, clinical governance, K3 RS.

d.  Program harus dilengkapi dengan kerangka acuan, jadwal kegiatan dan pelaporan.

 

               (CP) :   D  =  SK / Surat Tugas Kom / SK Pimpinan, Laporan infeksi RS

                             O  =  pelayanan pengendalian di RS (pelaksanaan di ruangan)

                             W =  Ka. Panitia / Pelaksana di ruangan

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

    S2(P2)   Ketua Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim bertanggung jawab menyusun pedoman dan tata laksana pengendalian infeksi dan pengawasannya.

 

   Skor :

   0    =    tidak ada pedoman dan tata laksana

   1    =    pedoman dan tata laksana dalam proses penyusunan

   2    =    ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh Komite / Sub Komite / Panitia / Pokja / Tim

   3    =    ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit

   4    =    ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit disertai sosialisasi dan pelatihan untuk melaksanakan pedoman dan tata laksana

   5    =    ada pedoman dan tata laksana yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit disertai sosialisasi dan pelatihan untuk melaksanakan pedoman dan tata laksana; Sudah dilakukan evaluasi berkala terhadap pedoman dan tata laksana.

 

   (DO) :  Dalam pedoman dan tata laksana harus dimuat ketentuan apa yang harus dilakukan oleh  staf medis, keperawatan , non keperawatan dan non medis  dalam hal ikut bersama mengendalikan infeksi di rumah sakit. Pemberdayaan staf rumah sakit harus dimasukkan dalam materi pelatihan atau orientasi bagi semua pegawai baru, termasuk siswa / mahasiswa tenaga kesehatan.

Dalam pedoman dan tata laksana harus ditentukan petugas pengawas yang ditunjuk mengawasi pelaksanaan semua ketentuan tentang pengendalian infeks.i

               Pedoman ditetapkan mengacu sejauh mungkin pada Buku Pedoman  Pengendalian infeksi Nosokomial Di Rumah Sakit, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik, Jakarta, 2004.

 

   (CP)  :  D   =  pedoman, tata laksana, juklak  dan laporan pelaksanaan pelatiham/orientasi

               O   =  di ruangan

W  =  pelaksana pengawasan

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

S2(P3)    Ada Penanggung jawab  yang ditetapkan sebagai pengelola linen rumah sakit

               Skor :

               0   =  tidak ada Penanggung jawab  yang mengelola

               1   =  ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi tidak jelas

               2   =  ada Penanggung jawab  yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian tugas  tetapi ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit

               3   =  ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian tugasnya  dan ditetapkan oleh pimpinan RS, belum diketahui oleh semua pegawai terkait

               4   =  ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian tugasnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan sudah diketahui oleh semua pegawai terkait

               5   =  ada Penanggung jawab yang mengelola, struktur organisasi jelas dengan uraian tugasnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit dan sudah diketahui oleh semua pegawai terkait disertai dengan evaluasi pengelolaan dan tindak lanjut dari evaluasi

 

           (DO) :   Yang dimaksud dengan pengelolaan linen adalah kegiatan perencanaan    kebutuhan, tata cara pencatatan dan permintaan, penyimpanan, penerimaan dan distribusi linen. Yang dimaksud dengan struktur organisasi adalah unit kerja dalam struktur organisasi rumah sakit

                             

               (CP) :   D  =  SK organisasi, Juklak atau SOP,  laporan dan hasil evaluasi

                             O  =  Pelaksanaan pelayanan pengendalian linen

                             W =  Ka. unit / pelaksana

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

Std. 3      Staf dan Pimpinan

              

               Komite pengendalian infeksi nosokomial dipimpin oleh Infection Control Professional (ICP)/ dokter dan staf yang terdiri dari tenaga medis, keperawatan, non keperawatan dan non medis yang berkualitas dan diberikan kewenangan dalam pengelolaan program pengendalian infeksi untuk menjamin dilaksanakannya pengendalian infeksi nosokomial di  rumah sakit.

 

S.3.P.1.  Ada tenaga ICP / dokter yang ditetapkan sebagai penanggung jawab

                pengendalian  infeksi di rumah sakitl

 

Skor :

0

=

Tidak ada tenaga ICP/ dokter sebagai penanggung jawab

1

=

Ada tenaga ICP/ dokter , belum terlatih, sebagai penanggung jawab

2

=

Ada tenaga ICP/ dokter  terlatih, sebagai penanggung jawab

3

=

Ada tenaga ICP/ dokter ahli, belum terlatih, sebagai penanggung jawab

4

=

Ada tenaga ICP/ dokter ahli terlatih sebagai penanggung jawab

5

=

Ada tenaga ICP/  dokter ahli penyakit dalam atau patologi klinik sebagai penanggung jawab

 

D.O .

:

tenaga ICP adalah tenaga profesional tenaga kesehatan yang telah mendapat pelatihan khusus tentang Pengendalian Infeksi Nosokomial.  Dokter ahli adalah dokter spesialis. Dokter adalah dokter umum dengan masa kerja paling sedikit 3 (tiga) tahun

Yang dimaksud dengan”terlatih”adalah pernah mengikuti salah satu atau lebih dari pelatihan pengendalian infeksi nosokomial, pengendalian penggunaan antibiotic, teknik sterilisasi, Universal precaution,Isolation Precaution.

C.P.

=

 

D

:

Dokumen kualifikasi/persyaratan untuk ketua komite infeksi nosokomial yang mencantumkan persyaratan :

  1. Akademik/pendidikan
  2. Pengalaman kerja

O

:

 

W

:

 

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

S.3.P.2.

Kualifikasi dan Jumlah tenaga sebagai anggota tim pengendalian infeksi nosokomial yang memenuhi syarat.

     Skor :

0

=

Tidak ada tim pengendalian infeksi nosokomial

1

=

Ada penanggung jawab pengendalian infeksi nosokomial

2

=

Ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga tidak memenuhi syarat

3

=

Ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga memenuhi syarat

4

=

Ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga memenuhi syarat; Sudah ada perawat yang ditunjuk sebagai Infection Control Nurse (ICN) dan ditetapkan pimpinan rumah sakit

5

=

Ada tim dengan kualifikasi dan komposisi tenaga memenuhi syarat; Sudah ada perawat yang ditunjuk sebagai ICN sesuai dengan standar, ditetapkan pimpinan rumah sakit

 

D.O .

:

Kualifikasi tenaga adalah mereka sudah mengikuti pelatihan dan memperoleh sertifikat pelatihan pengendalian infeksi nosokomial Komposisi tenaga mencakup : Dokter ahli patologi klinik, penyakit dalam, bedah, obgyn,dan anak , epidemiolog, perawat, CSSD, IPSRS, gizi, farmasi

Standar ICN 1 : 150

C.P.

=

 

D

:

-      Sk Direktur tentang tim pengendalian infeksi nosokomial

-      Sertifikat akademik dan pelatihan seluruh anggota tim

O

:

 

W

:

-      Direktur

-      Ketua komite pengendalian infeksi nosokomial

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 Std. 4. Fasilitas dan Peralatan

 

               Perlengkapan untuk kebersihan RS harus disediakan, demikian pula lingkungan harus bersih

 

S4(P1)    Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan kebersihan lingkungan rumah sakit dan sarana pendukungnya.

 

   Skor :

   0    =    tidak ada ketentuan tertulis dan tidak ada sarana pendukungnya

   1    =    tidak ada ketentuan tertulis, ada sarana pendukungnya

   2    =    ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh unit sendiri

   3    =    ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit

   4    =    ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit disertai laporan kegiatan terhadap ketentuan dan sarana pendukungnya

   5    =    ada ketentuan tertulis dan sarana pendukungnya ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit disertai laporan kegiatan, evaluasi dan tindak lanjut.

 

   (DO) : Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis adalah ketetapan yang mengatur tentang organisasi kebersihan lingkungan rumah sakit, uraian tugas dan pengawasannya. 

              Yang dimaksud dengan sarana pendukung kebersihan adalah, antara lain :

   a    kelengkapan dari petugas untuk kebersihan sesuai dengan kebutuhan

   b    tempat penampungan sampah tertutup yang dibedakan untuk sampah medis, non medis dengan warna tertentu

   c    alat pembakaran sampah / incinerator

   d    ada organisasi dan sistem yang dibuat untuk menangani kebersihan

 

   (CP) :  D   =   SK organisasi, uraian tugas dan SOP dan pelaksanaan     kebersihan,  kerjasama dengan Pemda setempat

               O   =  melihat dilapangan / halaman

               W   =   pimpinan dan pelaksana

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

S4.(P2)   Linen harus selalu tersedia siap pakai

 

   Skor :

   0    =    tidak ada penyediaan linen siap pakai

   1    =    ada penyediaan linen siap pakai belum sesuai standar dan tidak memenuhi syarat kelembaban

   2    =    ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat kelembaban

   3    =    ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat kelembaban, terhindar dari kontaminasi

   4    =    ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat kelembaban, terhindar dari kontaminasi serta ada evaluasi secara terus menerus

   5    =    ada penyediaan linen siap pakai sesuai standar dan memenuhi syarat kelembaban, terhindar dari kontaminasi serta ada evaluasi secara terus menerus dan rekomendasi tindak lanjut

(DO) : penyimpanan yang rapi dan terhindar dari kelembaban serta kontaminasi adalah yang memenuhi persyaratan :

(a)   persediaan linen bersih / steril sesuai kebutuhan

(b)   pencucian dan penyimpanan sesuai prosedur kebersihan/sterilitas

(c)    linen kotor dikelompokkan dalam kantong untuk infeksius dan non infeksius serta ada kereta untuk membawanya

(d)   tempat laundry terpisah dengan pelayanan lain dan tidak ada kontaminasi lewat udara

(e)    pegawai memakai baju khusus untuk menghindari kontaminasi dan tersedia tempat cuci tangan dengan antiseptiknya

·        pengaturan penyediaan : jumlah linen yang bersih/steril dan yang dipakai sesuai dengan yang masuk / keluar

·        pencucian dan sterilisasi termasuk : teknik mencuci, deterjen yang dipakai, suhu, teknik sterilisasi

·        persyaratan penyimpanan : ada lemari bersih, tidak lembab, terhindar kontaminasi, ruangan bersih/steril dipisahkan dengan ruangan tidak steril (kotor)

·        Sesuai dengan standar adalah standar linen yang mencakup : jumlah dan spesifikasi

   (CP) :  D   =  - kebijakan penyediaan linen

                         - Standar linen yang ditetapkan oleh direktur

               O   =  pelaksanaan dilapangan

               W   =  - Direktur

                          - Kepala laundry

                          - Pelaksana

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

S4.(P3)  Ada peralatan yang memenuhi syarat untuk melaksanakan pelayanan sterilisasi

 

   Skor :

   0    =    peralatan tidak memenuhi syarat

   1    =    persyaratan yang dipenuhi hanya butir a

   2    =    persyaratan yang dipenuhi butir a ditambah dengan satu persyaratan lainnya

   3    =    persyaratan yang dipenuhi butir a ditambah dengan dua persyaratan lainnya

   4    =    persyaratan yang dipenuhi butir a ditambah dengan dua persyaratan lainnya,  ditambah dengan adanya kalibrasi untuk alat sterilisasi

   5    =    memenuhi semua persyaratan dan ada kalibrasi untuk alat sterilisasi

 

   (DO) :  yang dimaksud dengan peralatan yang memenuhi syarat adalah tersedianya:

a.      sterilisasi berfungsi dengan baik disertai manual penggunaan alat

b.      Ada jadwal dan hasil kalibrasi

c.       tempat yang terpisah untuk membawa masing-masing jenis barang kotor dan barang bersih/steril misalnya kereta dorong, box plasik,  dan lain-lain

d.      alat pengatur atau pencatat kelembaban udara

e.       alat pengatur tekanan udara

   (CP)  :  D   =    catatan berkala hasil kalibrasi, hasil pemeriksaan mutu air, catatan kelembaban (sebaiknya berkisar antara 45%-75% untuk RS yang besar)

               O   =    peninjauan dilapangan

               W  =    pimpinan dan staf

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

 

Std. 5      Kebijakan dan Prosedur

               Kebijakan dan prosedur pelayanan pengendalian infeksi Nosokomial harus diatur agar tidak terjadi kontaminasi.

 

S5 (P1)   Ada ketentuan tertulis tentang  pelayanan  sterilisasi di Rumah Sakit

               Skor :

               0   =  tidak ada ketentuan

               1   =  ketentuan sedang dalam penyusunan

               2   =  ada ketentuan tertulis, tidak lengkap

               3   =  ada ketentuan tertulis, lengkap, jelas, ditetapkan sendiri oleh pimpinan unit

               4   =      ada ketentuan tertulis, lengkap, jelas, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,  tetapi ketentuan belum dilaksanakan semua

               5   =  ada ketentuan tertulis, lengkap, jelas, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit,    dan ketentuan sudah dilaksanakan semua

 

(DO)   :   Yang dimaksudkan dengan ketentuan tertulis adalah kebijakan, , tujuan organisasi dan pedoman pelaksanaan pelayanan sterilisasi.

Yang dimaksud dengan pelayanan sterilisasi adalah kegiatan yang memproses semua bahan, peralatan dan perlengkapan yang dibutuhkan untuk pelayanan medik di rumah sakit, mulai dari perencanaan, pengadaan, pencucian, pengemasan, pemberian tanda, proses sterilisasi, penyimpanan dan penyalurannya untuk memnuhi kebutuhan rumah sakit.

 

Tujuan pelayanan sterilisasi antara lain adalah :

1.  Mengawasi proses sterilisasi

2. Mencegah terjadinya infeksi silang baik bagi pasien maupun petugas RS

 

(CP)  :  D  =  Ketetapan pimpinan RS tentang kebijakan, tujuan sterilisasi, dan pedoman

 O    =  tempat pelayanan sterilisasi

W    =  petugas

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

S5(P2)    Ada ketentuan tertulis pencatatan dan pelaporan tentang penerimaan dan pendistribusian semua barang atau bahan yang disterilkan.

 

  Skor :

   0    =    tidak ada ketentuan

   1    =    ketentuan sedang dalam proses penyusunan

   2    =    ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan unit kerja, tidak lengkap

   3    =    ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan unit kerja, lengkap

   4    =    ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, lengkap, dilaksanakan oleh semua petugas terkait

   5    =    ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, lengkap, dilaksanakan oleh semua pertugas terkait, disertai evaluasi terhadap pelaksanaan ketentuan, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

 

   (DO) :  Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis lengkap apabila ketentuan mencakup penanganan dari barang atau bahan kotor, pra sterilisasi, pasca sterilisasi

 

 ( CP ) :        D   =   Ketentuan tertulis, SOP, buku ekspedisi, laporan, dokumen evaluasi

               O   =  observasi pelaksanaan

               W   =  pelaksana kegiatan

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

S5.(P3)   Ada Juklak / Juknis / SOP  tentang  cara sterilisasi  dan desinfeksi untuk  masing- masing jenis bahan atau barang dan cara penyimpanannya setelah disterilkan.

            

               Skor :

               0   =  tidak ada juklak/juknis/SOP

               1   =  juklak/juknis/SOP sedang dalam proses penyusunan

               2   =  ada juklak/juknis/SOP, ditetapkan pimpinan unit, belum dilaksanakan

               3   =  ada juklak/juknis/SOP, ditetapkan oleh pimpinan unit, sudah dilaksanakan

               4   =  ada juklak/juknis/SOP, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan

                 5 = ada juklak/juknis/SOP, ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan disertai laporan, evaluasi terhadap juklak/juknis/SOP, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

 

            (DO) :  yang dimaksud dengan sterilisasi adalah usaha untuk membuat barang menjadi steril dengan mesin sterilisasi / desinfektans / pemanasan

 

    (CP)  :  D               =    Juklak / Juknis / SOP oleh direktur

O       =   Tempat sterilisasi dilapangan

                        W      =   Pimpinan dan staf

 

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

S5.(P4)   Ada SOP untuk membersihkan / desinfeksi  tempat kerja laundry.

 

               Skor :

               0    =        tidak ada SOP

               1    =    SOP dalam proses penyusunan

               2    =    ada SOP, belum dilaksanakan

               3    =    ada SOP sudah dilaksanakan tidak teratur

               4    =    ada SOP sudah dilaksanakan teratur

               5    =    ada SOP sudah dilaksanakan teratur disertai evaluasi terhadap pelaksanaan SOP dan tindak lanjutnya

 

(DO) :   SOP harus memuat jadwal kerja,  misalnya membersihkan lantai  2x perhari, obyek yang dibersihkan,termasuk kereta pembawa linen, keharusan mencuci tangan, memakai masker, pengawasan jika pencucian dilakukan diluar rumah sakit. Yang dimaksud dengan pelaksanaan teratur adalah jika pelaksanaan dilakukan sesuai jadwal kerja.

 

               (CP)   :  D  =  jadwal, SOP, hasil evaluasi

                             O  =  dilapangan

                             W =  petugas

 

 

Skor :

 

 

 

Keterangan / Catatan :

S5(P5)    Ada Juklak atau SOP tentang pembuangan sampah.

              

             Skor :

               0    =    tidak ada Juklak atau SOP

               1    =    Juklak atau SOP dalam proses penyusunan

2        =    ada Juklak atau SOP, ditetapkan pimpinan unit ,belum dilaksanakan

3        =    ada Juklak atau SOP, ditetapkan pimpinan unit, sudah dilaksanakan

               4    =    ada Juklak atau SOP ditetapkan pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan

                 5    =  ada Juklak atau SOP ditetapkan pimpinan rumah sakit, sudah dilaksanakan disertai evaluasi terhadap Juklak atau SOP, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

 

          (DO)   :  Dalam Juklak atau SOP harus dimuat cara pembuangan sampah yang terkontaminasi, pemisahan jenis sampah, pembuangan sampah obat-obat tertentu, tempat pembuangan (dump) dan pembungkus sampah dengan warna tertentu. Ketentuan yang diatur dalam Juklak atau SOP harus mencakup pula pengamanan diri dari pegawai yang menangani sampah, pengamanan terhadap lingkungan, jadwal kerja dan pengawasannya. Dalam Juklak atau SOP harus dibedakan pembuangan sampah non-medis dan  sampah medis, misalnya sampah  obat sitostatika, radio aktif, bekas suntik.

 

       (CP)  :      D     =  ketentuan / SOP, laporan

                       O  = dilapangan

                      W  = petugas

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

S5(P6)    Ada program pemeliharaan dan perbaikan terhadap mesin pendingin

            

             Skor :

               0    =    tidak ada program

               1    =    ada program ditetapkan oleh unit sendiri – sendiri, dilaksanakan tidak teratur

               2    =    ada program ditetapkan oleh unit sendiri – sendiri, dilaksanakan teratur

               3    =    ada program ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dilaksanakan tidak teratur

4    =   ada program ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dilaksanakan teratur

5  =     ada program ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, dilaksanakan teratur disertai laporan tertulis dan tindak lanjut

 

               (DO)    :   Yang dimaksud dengan program adalah rencana kerja yang memuat daftar mesin pendingin, jadwal pemeriksaan dalam waktu – waktu tertentu, SOP pemeliharaan atau pemeriksaan, pemeriksaan terhadap jamur dan bakteri terhadap mesin pendingin yang dipasang ditempat tertentu (OK, ICU). Yang dimaksud dengan teratur adalah jika pelaksanaan pemeliharaan dilakukan secara terjadwal dalam program.

 

               (CP)    :   D        =  program (rencana kerja) jadwal, SOP,  hasil lab.

                                O   =  AC di ruangan sterilisasi, OK, ICU

      W       =  staf, pasien

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

S5 (P7)   Sumber air harus diperiksa secara berkala tentang baku mutunya

 

             Skor :

               0    =    tidak ada ketentuan

               1    =    ada ketentuan tidak tertulis ditetapkan sendiri oleh unit yang mengelola pemeriksaan tidak teratur.

               2    =    ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh unit yang mengelola;  pemeriksaan  teratur  

               3    =    ada ketentuan tertulis ditetapkan sendiri oleh unit yang mengelola; pemeriksaan teratur disertai laporan

               4    =    ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; pemeriksaan  teratur.

            5    =    ada ketentuan tertulis ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; pemeriksaan teratur disertai laporan dan tindak lanjut terhadap hasil pemeriksaan.

 

(DO)     :    

a.      Dalam ketentuan tertulis harus dicantumkan dari tempat atau sumber mana air diambil untuk diperiksa, laboratorium yang memeriksa air, bagaimana cara mengambil sampel air. Pemeriksaan teratur adalah pemeriksaan berkala minimal 6 (enam) bulan sekali

b.      air yang baik artinya : bersih, jernih, tidak berbau dan pemeriksaan mikrobiologi dalam batas Normal, dapat dipertanggung jawabkan

 

               (CP)    :     D  =  ketentuan tertulis, hasil pemeriksaan lab air

                                 O  =  di lapangan

                                 W =  pimpinan dan petugas

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

Std. 6      Pengembangan Staf dan Pendidikan

               Semua staf berhak mendapatkan kesempatan pengembangan kemampuan dan ketrampilan melalui program pendidikan/ pelatihan

 

S6 (P1)   Program orientasi bagi pegawai baru, mahasiswa, siswa  memuat pemahaman tentang pengendalian infeksi nosokomial

              

               Skor :

               0    =    tidak ada program orientasi

               1    =    ada program orientasi yang dilakukan sendiri-sendiri oleh unit kerja, belum memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi

               2    =    ada program orientasi yang dilakukan sendiri-sendiri oleh unit kerja, sudah memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi

               3    =    ada program orientasi yang dilakukan sendiri-sendiri oleh unit kerja, sudah memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi dan sudah ada laporan pelaksanaan

               4    =    ada program orientasi yang dilakukan oleh pimpinan rumah sakit , sudah memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi

               5    =    ada program orientasi yang dilakukan oleh pimpinan rumah sakit, sudah memuat hal-hal yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi, sudah ada laporan pelaksanaan dengan rekomendasi.

 

               (DO)    :   mahasiswa kedokteran atau mahasiswa keperawatan/ mahasiswa kesehatan lainnya,  siswa sekolah perawat harus dimasukkan dalam program orientasi ini.

 

               (CP)   :     D   =  program tertulis dan laporan

                                O   =  di lapangan, waktu ada

                                W   =  mahasiswa / siswa sekolah perawat, staf baru

 

Skor :

 

 

Keterangan / Catatan :

 

S6 (P2)   Ada kesempatan bagi staf untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan, pelatihan ataupun pertemuan ilmiah

 

               Skor :

               0    =    tidak ada program

               1    =    program dalam proses penyusunan

               2    =    ada program belum dilaksanakan

               3    =    ada program ,dilaksanakan tidak teratur

               4    =    ada program, dilaksanakan teratur

               5    =    ada program, dilaksanakan teratur disertai laporan pelaksanaan dan rekomendasi.

 

               (DO)    :   pertemuan ilmiah termasuk seminar, workshop, lokakarya yang berkaitan dengan program pengendalian infeksi rumah sakit.

                                Yang dimaksudkan dengan staf adalah tenaga yang terkait dalam pelayanan pengendalian infeksi nosokomial dan sterilisasi

 

               (CP)   :     D   =  program kerja, laporan pelaksanaan, hasil evaluasi

                                O   =  melihat kegiatan bila ada

                                W   =  diklat, staf

 

Skor :

 

 

 

Keterangan / Catatan :

 

Std. 7      Evaluasi dan Pengendalian mutu

               Harus ada prosedur untuk menilai mutu pelayanan dan ada mekanisme untuk mengatasi masalah

 

S7 (P1) Ada program tertulis dan mekanisme pelaksanaan pengendalian infeksi di rumah sakit

               Skor :

               0    =    tidak ada program tertulis tentang pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit

               1    =    ada program tertulis tentang pengendalian infeksi nosokomial di rumah sakit

               2    =    ada program tertulis dan mekanisme pelaksanaan pengendalian infeksi di rumah sakit

               3    =    ada program tertulis, mekanisme pelaksanaan dan laporan pengendalian infeksi di rumah sakit

               4    =    ada ketentuan tertulis, mekanisme pelaksanaan dan laporan pengendalian infeksi di rumah sakit yang telah dievaluasi

               5   =    ada ketentuan tertulis, mekanisme pelaksanaan dan laporan

                          Pengendalian infeksi di rumah sakit yang telah dievaluasi dan ditindak lanjuti

 

   (DO) :  Yang dimaksud dengan program tertulis adalah program yang dibuat oleh ketua komite pengendalian infeksi

               Mekanisme adalah tata cara monitor dan pelaporan serta tindakan yang diambil bila terjadi infeksi nosokomial di rumah sakit, jadwal dan format pencatatan.

 

   (CP)  :   D   =  Program tertulis, jadwal pemantauan, laporan, umpan balik

               O   = 

               W  =  Pimpinan

                         Staf  pelayanan

                         Komite pengendalian infeksi 

 

Skor :

 

 

 

Keterangan / Catatan :

 

S7 (P2)   Ada ketentuan tertulis dan mekanisme memonitor mutu sterilisasi dan hasilnya

 

               Skor :

               0    =    tidak ada ketentuan tertulis dan mekanisme

               1    =    tidak ada ketentuan tertulis dan mekanisme; monitor dilakukan secara  individual

               2    =    ada ketentuan tertulis dan mekanisme, oleh pimpinan unit

               3    =    ada ketentuan tertulis dan mekanisme ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit; ketentuan belum dilaksanakan

               4    =    ada ketentuan tertulis dan mekanisme ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ketentuan sudah dilaksanakan

               5    =    ada ketentuan tertulis dan mekanisme ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit, ketentuan sudah dilaksanakan disertai laporan, evaluasi, rekomendasi dan tindak lanjutnya.

 

   (DO) :  Yang dimaksud dengan ketentuan tertulis dan mekanisme adalah adalah tata cara monitor dan pelaporan, cara memeriksa hasil sterilisasi (secara visual dan secara mikrobiologik), jadwal dan format pencatatan hasil pemeriksaan.

 

   (CP) :   D  =  Ketentuan tertulis ,jadwal pemantauan, hasil evaluasi, umpan balik

               O   = 

               W   =  Pimpinan / Staf  pelayanan sterilisasi

 

Skor :

 

 

 

Keterangan / Catatan :

 

 

*****  Rev. Maret 2007 *****

 

Comments are closed.